ДМС: что это и для чего?
ДМС (полис добровольного медицинского страхования) – разновидность медицинского страхования, которое основано на добровольном выборе застрахованного лица, выраженного в заключении договора со страхователем (работодателем) или страховщиком (страховой организацией) для получения расширенного перечня медицинских услуг (страховой программы) на платной основе (страхового взноса).
Сторонами договора ДМС обычно выступают:
- страховщик и застрахованное лицо, если договор заключается между страховой организацией и физическим лицом – личное страхование;
- страховщик, страхователь и застрахованное лицо, если договор заключается между страховой организацией, работодателем (юридическим лицом) и физическим лицом – коллективное страхование
Договор ДМС подразумевает под собой право на получение неограниченного перечня медицинских услуг, включенных в страховую программу. Программа является неотъемлемым частью договора и разрабатывается в индивидуальном порядке на усмотрение страхователя (договор ДМС с работодателем) или физического лица (договор ДМС со страховой компанией).
Как оформить страховку по ДМС?
Необходимо обратиться в страховую компанию с заявлением.
Физическое лицо должно предъявить паспорт (личное ДМС), юридическое лицо, его представитель - предъявляет учредительные документы и список сотрудников (коллективное ДМС). Договор ДМС заключается на определенный срок с внесением страховой суммы, обусловленной страховой программой.
От чего зависит страховая сумма полиса добровольного медицинского страхования?
На страховую сумму полиса ДМС влияют следующие факторы:
- Перечень медицинских услуг, входящих в состав страховой программы
- Состояние здоровья, возраст, профессиональная деятельность, хобби физического лица и прочие факторы, связанные с риском для здоровья. Эти моменты являются основанием для применения страховщиком повышенного коэффициента
- Перечень (количество, уровень, специализация) медицинских организаций, работающих со страховщиком в рамках ДМС при возникновении у физического лица страхового случая
Что такое страховой случай по ДМС?
Это обращение физического лица в период срока действия договора ДМС в медицинское учреждение (из числа указанных в договоре) за получением медицинской помощи, в соответствии с условиями договора при предварительном согласовании этого обращения со страховой компанией.
Страховой случай по ДМС наступает в различных ситуациях, связанных с нездоровьем: например, при обострении хронического заболевания болезни; острых болезнях; несчастных случаях; получении травм; отравлениях и многих других ситуациях, ограниченных перечнем по договору, индивидуально в каждом конкретно случае.
Некоторые серьезные заболевания не попадают под действие полиса ДМС. Список этих болезней определяется правилами страховой компании, и указываются в договоре. Обычно к таким не страховым случаям относят онкологические заболевания; опасные инфекции; венерические болезни; СПИД; туберкулез; диабет; психические заболевания; гепатиты разных видов; профессиональные заболевания; врожденные болезни; недуги, связанные с беременностью и сложностями ее протекания; проблемы бесплодия.
Какие услуги можно получить по ДМС?
По договору ДМС можно получить любые медицинские услуги в неограниченном количестве. Все зависит от потребностей застрахованного лица, возможностей страховщика и страхователя, а также страховой программы и суммы страхового взноса.
Стандартный пакет страховой программы включает в себя:
- стационарное или амбулаторное лечение
- диагностические исследования
- консультации узких специалистов
- экстренную медицинскую помощь
- стоматологическое лечение
- санаторно-курортное обслуживание
Страховая программа составляется индивидуально в каждом конкретном случае, от этого зависит страховая сумма, то есть стоимость страховки.
Информация подготовлена юрисконсультом ГК «Эксперт» - Коваленко Дарьей
